DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

CHE FARE ?

a cura del prof. Gabriele Buracchi

Ogni operatore sanitario, medico, nutrizionista, psicologo, deve in primo luogo considerare il fatto che, per quanto spesso siano presenti atteggiamenti di negazione e di non coscienza della malattia se non di vero e proprio rifiuto di qualsiasi tipo di terapia, (specialmente nel caso dell'Anoressia), si ha comunque a che fare con persone profondamente sofferenti e necessitanti di aiuto.

Il primo passo è la costruzione di un valido rapporto paziente - terapeuta ed a questo fine è essenziale una attenta valutazione della disponibilità al cambiamento. E' infatti assolutamente controproducente imporre la terapia perfetta senza tenere presenti le richieste ed i tempi del paziente. Pur non volendo entrare nel merito dei vari orientamenti terapeutici, dobbiamo notare l'attuale tendenza emergente verso terapie standardizzate, certo utili alla costruzione di scuole ed associazioni specialistiche, ma di scarsa efficacia da un punto di vista terapeutico.

Certo esistono somiglianze e punti in comune tra i vari pazienti, ma non dobbiamo mai perdere di vista l'unicità dell'individuo.

NON ESISTE LA MALATTIA MA ESISTE IL MALATO

Il lavoro con la persona sofferente di un disturbo del comportamento alimentare, qualsiasi sia l'approccio terapeutico, è una partita a scacchi che, a differenza di quello che normalmente avviene in questo gioco, non ha mai un vincitore ed un vinto; paziente e terapeuta possono solo vincere o perdere assieme.

Sarà quindi utile, in primo tempo, evitare di fornire indicazioni esplicite rispetto alla condotta alimentare (es. mangia di più; mangia di meno, segui questa dieta...). Se la persona si è rivolta allo specialista, evidentemente ha problemi a seguire una alimentazione equilibrata e pensare che questa possa essere seguita solo in base a delle indicazioni, significa semplicemente banalizzare i sintomi.

Fondamentale è l'ascolto dei problemi e l' accoglienza della sofferenza, avendo ben chiaro che il disturbo del comportamento alimentare maschera sempre altri problemi. Solo per citarne uno possiamo ricordare la bassa autostima che rende difficile alla persona con questo tipo di disturbi, anche solo pensare di essere in grado di "farcela".

Sarà comunque utile valorizzare i disturbi della persona, conducendo una accurata indagine e dare quindi un nome ed una prospettiva al problema portato, con un indubbio effetto rassicurante. Solitamente questo percorso rende possibile la relazione, creando una maggior disponibilità ad un percorso terapeutico.

Come già detto, i DCA richiedono un approccio multidisciplinare, con una sinergia di diverse competenze che spaziano da quelle del medico internista, a quelle del nutrizionista, a quelle dello psicologo.

Nei casi più gravi, specialmene quando ci si trova davanti a casi di denutrizione, può essere indispensabile una ospedalizzazione ed è compito del medico valutare attentamento il rapporto costi/ benefici, nel senso che, se è vero che il ricovero può nel breve periodo migliorare i sintomi dovuti alla denutrizione, è anche vero che al momento delle dimissioni è presente la possibilità di un rapido ritorno alla situazione preesistente.

Non deve essere sottovalutata neppure l'importanza dell'utilizzo di farmaci come la fluoxetina, inibitore del reuptake della serotonina a livello ipotalamico, particolarmente utilizzato nei casi di bulimia. Come nel caso dell'ospedalizzazione, però, anche l'uso di farmaci deve essere visto come l'inizio di un processo terapeutico che porti alla modifica progressiva dei rapporti della persona con il cibo e soprattutto ad una modifica degli schemi di pensiero, come le gravi distorsioni dell'immagine corporea o gli schemi di pensiero dicotomico (es. bianco/nero, tutto/nulla). E' di fondamentale importanza, a parere degli scriventi, favorire un aumento dell'autostima e quindi della percezione di auto-efficacia della persona.

Da queste considerazioni emerge evidente l'importanza, nei DCA del sostegno e dell'intervento di tipo psicologico. E' proprio per questo motivo che vengono di seguito esposti i principi generali dei principali tipi di terapia che vengono oggi utilizzati.

LA TERAPIA COMPORTAMENTALE

Basata sulla teoria dei riflessi condizionati e sulla teoria del'apprendimento, ha come oggetto del trattamento direttamente il comportamento disfunzionale, ovvero il sintomo e non, come avviene in altri tipi di terapia, la struttura intrapsichica, le relazioni interpersonali od il sistema familiare. A seguito dell'osservazione sistematica del sintomo e delle circostanze in cui avviene, si ha la prescrizione di comportamenti e di modifiche delle variabili ambientali che possono condizionare il comportamento, l'addestramento a nuove competenze che mettano in grado la persona di di far fronte agli stimoli che possono avviare o mantenere i sintomi. La tendenza attuale è quella di associare la terapia comportamentale a quella cognitiva, che ne costituisce uno sviluppo. Si parla infatti di terapia cognitivo-comportamentale.

LA TERAPIA COGNITIVA

Interviene sulla distorsione dei contenuti cognitivi ed emotivi in rapporto al comportamento alimentare e all'immagine corporea.
cercando di modificare il comportamento attraverso un cambiamento delle convinzioni personali che regolano la rappresentazione del problema stesso, favorendo l'adozione di modelli cognitivi più realistici e meno rigidi. Vengono usate tecniche terapeutiche attive, direttive e limitate nel tempo. La terapia cognitiva si focalizza su distorsioni cognitive quali le preoccupazioni eccessive per la forma ed il peso corporeo, il ragionamento dicotomico, l'estremo perfezionismo, la bassa autostima. Le persone vengono addestrate a padroneggiare problemi e situazioni che prima consideravano insuperabili, rivalutando e correggendo i loro pensieri.

LA TERAPIA PSICANALITICA

Se originariamente la psicoanalisi considerava i disturbi dell'alimentazione come sintomi/esito di conflitti psìchici riguardanti la sessualità e l'aggressività e originatisi essenzialmente nei primi tempi dello sviluppo infantile, dalla metà degli anni '60 è invece stata posta l'enfasi soprattutto sulle carenze nella costituzione di una identità psichica matura e coesa, sul deficit di autostima, sul disconoscimento degli stimoli corporei, sul conflitto tra autonomia e dipendenza nei rapporti interpersonali, sul fallimento del processo evolutivo di separazione/individuazione (separazione dalle figure parentali e definizione di una propria identità individuale).
E' evidente che la paziente con anoressia potrà iniziare una terapia psicoanalitica solo dopo aver raggiunto un sufficiente recupero ponderale; ugualmente per la paziente con severa sintomatologia bulimica sarà opportuna una fase preliminare di riabilitazione nutrizionale che ridimensioni la patogenicità del sintomo. Questo in considerazione dell'estrema lunghezza nonchè del costo di questo tipo di terapia.

LA TERAPIA FAMILIARE

Per lo più la terapia familiare interviene sulle modalità di comunicazione e sul tipo di strutture presenti nella famiglia, considerando tutti i suoi membri come facenti parte di un unico sistema. Per comunicazione si intende sia quella verbale che quella non verbale; la struttura è definita soprattutto dalle caratteristiche dei confini tra i membri della famiglia, ovvero da ciò che definisce la gerarchla ed i diversi ruoli nell'ambito del gruppo familiare: vi sono confini tra i sottosistemi (genitori, figli, nonni, ecc.) e all'interno di questi tra gli individui. L'esistenza di paradossi nella comunicazione tra membri della famiglia, come messaggi che si contraddicono tra loro, e disfunzioni nei confini tra i membri, come un'eccessiva "permeabilità" o un'eccessiva "impermeabilità" agli stati emotivi reciproci, possono essere implicati nella genesi o nel mantenimento dei disturbi. Da un rapporto emerge che l'86% di 50 soggetti di sesso femminile, con anoressia, sottoposti a trattamento assieme alle loro famiglie, presentava ancora una buona funzionalità nelle valutazioni post-trattamento effettuate da 3 mesi a 4 anni dopo il trattamento stesso.

  LA MIGLIOR PROVA DI UNA TEORIA E' LA SUA APPLICAZIONE.  George C. Lichtemberg. Libretto di consolazione

Volutamente gli autori di Psicos non esprimono pareri sulla validità dei vari tipi di terapia, ritenendo che una componente importante ai fini del risultato, sia la capacità del singolo professionista ed anche la positività del rapporto che si stabilisce tra questo ed il paziente. Consigliamo quindi tutte le persone che ritengono di avere necessità di un supporto psicologico, di valutare attentamente proprio questi aspetti, prima di fare una scelta definitiva.